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发布日期:2013-09-24 11:23 来源:未知 作者:admin 点击:

 
 
 

医疗核心制度
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注医务科
2013630
 
 
 
目  录
LCHX—001:首诊医师负责制
LCHX—002:三级医师查房制度
LCHX—003:会诊制度
LCHX—004:术前病例讨论制度
LCHX—005:疑难、危重讨论制度
LCHX—006:死亡讨论制度
LCHX—006:死亡讨论制度
LCHX—007:值班、交接班制度
LCHX—008:查对制度
LCHX—009:手术分级管理制度
LCHX—010:新技术准入及临床应用管理制度
LCHX—011:危重患者抢救制度
LCHX—012:临床输血管理制度
LCHX—013:分级护理制度
LCHX—014:病历书写与管理制度
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.LCHX—001:首诊医师负责制
生效日期:2006年6月1日修订日期:2013年6月30日         
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责,并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或院领导协调解决,不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。收入院执行医院《危重患者协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理交费等手续,不得因强调交费等手续延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者稳定之前不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师(必要时由医务科或院领导)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。
十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
 
 
 
LCHX—002:三级医师查房制度
生效日期:2006年6月1日                   修订日期:2013年6月30日       
一、科主任、主任医师(含副主任医师)
每周查房1~2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加,重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊;抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量;结合临床病例考核住院医师对“三基”掌握情况,进行必要的示教工作;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每周查房三到五次,应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,进行全面体格检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查;听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;决定一般手术和必要的检查及治疗;决定出院、转科、会诊;有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确记录;听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师
查房每日至少一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,检查所管患者的全面情况;随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查患者;主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;了解患者饮食情况,征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、 对于危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、上级医师查房时,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录于病程记录之内,并请上级医师签名。
六、节假日查房:节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化,及时与上级医师保持联系。
七、查房时,各级人员应合理站位,查房医师在患者右侧,以便体检;主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面,医嘱记录者位于查房医师的外侧,其他人员围床而立。各

LCHX—002:三级医师查房制度
生效日期:2005年6月1日                   修订日期:2013年6月30日     
级医师应呈直立站位,不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真,全部参加人员应关闭手机或调为静音,任何人不得相互私语或做小动作,保证查房的严肃性,以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序。
九、院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。

 
LCHX—003:会诊制度
生效日期:2009年12月9日                  修订日期:2013年6月30日      
一、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊
(一)院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。
(二)凡遇下列情况,应及时申请会诊:疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危急患者需要及时抢救;重大手术前因病情复杂,涉及多学科知识,需要提供协助;医疗纠纷需要分析判断;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症;家属或患者有会诊要求,需要转科治疗等。出现以下情况时,必须申请医务科组织院内大会诊:
1.临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例;
2.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例;
3.出现严重并发症的病例;
4.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
(三)院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制,必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊,会诊医师应由任职3年以上的主治医师担任;院内大会诊,会诊医师应由主任(副主任)医师或科主任担任;点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊,不能安排其他人员顶替;紧急会诊可由值班医师先行处理,根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
(四)常规会诊一般须经主管医师提出,医疗组长同意后方可实施。
(五)组织院内大会诊时,申请会诊科室必须提前向医务科汇报院内大会诊申请(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高或副高以上医师、科主任)。医务科根据申请确定会诊专家后,将会诊专家名单反馈给申请科室,申请科室须提前将院内大会诊申请送达各受邀请专家,以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备;受邀会诊专家须按时到达会诊地点,认真负责地完成会诊工作。
(六)邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全,填写“会诊记录单”,并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室,被邀请科室应安排接收,并及时通知会诊医师。
(七)常规会诊应在48小时内完成;紧急会诊应在10分钟内到达现场;院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。
(八)应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合,认真检诊,积极提供有助于诊断和救治的意见和建议,并在会诊单上做详细记录。
(九)会诊时,申请科室要主动介绍病情,必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者,并按照规定书写会诊意见,并标明完成会诊的具体时间。会诊后,应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。
(十)会诊科室可根据病情,直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有医师提出申请,被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
LCHX—003:会诊制度
生效日期:2009年12月9日                  修订日期:2013年6月30日    
(十一)各科室应高度重视院内会诊工作,安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊,医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中,并与科室奖金津贴挂钩。
1.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务,对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。
2.医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况,对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者,每次扣罚责任人50元、扣科室500元绩效奖金,院内通报批评;对无故不参加院内大会诊者,每次扣罚责任人100元,扣科室绩效奖金1000元,院内通报批评。
3.对于因会诊不及时触发的医疗纠纷,按照《皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注医院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》处理。
二、院际会诊
(一)邀请院外专家会诊
遇本院不能解决的疑难病例或者患者及其家属要求院外会诊的,可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况,征得患者(或其家属)同意并签字后,填写《会诊邀请函》,内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等,由科主任签字后,报医务科审批备案后,由医务科或科室与有关医院联系会诊,会诊由申请科主任主持,并安排好陪同会诊人员,主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科负责人参加。
(二)受邀外出参加会诊
1.外院拟邀请我院医师会诊时,应向我院医务科发出书面会诊邀请函(或传真)。医务科在接到邀请函(或传真)后应及时与拟邀请科室科主任联系,由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排,填写《皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注医师外出会诊登记表》,经所在科室科主任签字后,到医务科备案。
2.外院直接与我院医师联系会诊时,被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。
3.用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的,应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
4.节假日及夜间外出会诊的,应报医务科或院领导同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
5.专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时,应经医务科报分管院长批准后方可外出。
6.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
7.会诊结束后,医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人,并将《皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注医师外出会诊登记表》送交医务科。
8.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,发
LCHX—003:会诊制度
生效日期:2009年12月9日                  修订日期:2013年6月30日    
生医疗事故争议时,由邀请医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理,必要时,我院给予协助。
9.医技科室会诊:持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时,由科室填写《皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注书面会诊收费凭单》,经医务科审批,到收费处按规定交费。
10.会诊费用:会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。会诊费用由邀请医院支付给我院财务科,不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。如有违犯,一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的,个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ;节假日、休息时间外出会诊的,个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。
11.医师未经许可私自以我院名义赴外院会(坐)诊者,以旷工论处,一经查实,将记入医师考核档案,经教育仍不改正者,依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等,由个人负责。

LCHX—004:术前病例讨论
生效日期:2006年6月1日                  修订日期: 2012年10月9日
(一)术前讨论应在术前72小时内完成。
(二)凡二级以上手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论,二级手术应由主治医师以上(含主治医师)确定手术方案,三级及四级手术由副主任医师以上(含副主任医师)或科主任确定手术方案。
(三)二级手术术前讨论由医疗组长主持,本医疗组医务人员参加,特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上(含副主任医师)的医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
(四)术前讨论时,主管医师应做好各项准备工作,负责在讨论中汇报病情,提供有关材料,做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结并确定手术方案。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LCHX—005:疑难、危重讨论制度
生效日期:2006年6月1日              修订日期: 2012年10月9日
(一)疑难、危重病例讨论适用于以下情况:入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
(二)讨论应由各医疗组提出或者科主任指定,科主任或医疗组长主持,本科(组)医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
(三)讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师、副主任医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和
建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
(四)讨论情况应指定专人详实记录在病历(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LCHX—006:死亡讨论制度
生效日期:2006年6月1日              修订日期: 2012年10月9日
(一)凡死亡病例均应在科内进行讨论,一般要求在患者死亡后一周内完成;特殊病例即时完成;尸检病例待病理报告做出后二周内完成。
(二)讨论应由科主任或医疗组组长主持,科室(或医疗组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加,必要时请医务科人员及分管副院长参加。
(三)讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍,参加抢救的其他医师予以补充),本组上级医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析,借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
(四)讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中,讨论主持者须审核、签名。
五、出院病例讨论
(一)各科可根据自身实际情况,定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训,抽查住院病案质量,持续改进医疗护理质量。
(二)出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行,科室全体医师、护士参加。
    (三)出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查,内容包括:记录内容有无错误或遗漏,出院诊断和治疗结果是否正确,诊疗措施是否存在不当之处,取得哪些经验教训。
(四)对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。
(五)讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。

LCHX—007:值班、交接班制度
生效日期:2006年6月1日                  修订日期: 2012年10月9日
医师值班、交接班
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位,履行职责,严禁擅离职守,以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格,科主任认可同意后方可独立值班。
三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者,须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到,上一班医师不得离开岗位。
四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置,急危重症患者的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等,同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等),以保证配合临床诊疗抢救需要。
五、值班期间严格执行二线医师制,一线医师必须在病区留宿;二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗;二线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时,应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时,必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
六、二线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效,随叫随到。否则延误抢救诊疗,将予以严肃处理。
七、交接班内容应包括:新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中,并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房,了解患者情况,根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录,记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。
八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评,布置工作,时间原则上不超过30分钟。
九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作,结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
护理值班、交接班
一、各病区应安排护理人员昼夜值班,值班人员应坚守工作岗位,有效履行职责。
二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班,
LCHX—007:值班、交接班制度
生效日期:2006年6月1日                 修订日期: 2012年10月9日
根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。
三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下,设立一线、二线听班,听班人员必须保证电话24小时畅通,一线听班在接到电话后半小时内到位,二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增,本班护理人员难以应对时,责任组长须向病区护士长提出申请,护士长立即启动一、二线听班,协助完成相应工作,保证护理质量。
四、每班必须按时交接班,接班者应提前15分钟进入病区,阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。
五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录;白班为夜班做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于夜班工作。
六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清,应立即查问。接班时发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
七、晨会集体交班由护士长主持,晚交班会由护士长或夜班组长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告,要求做到交班时护理文书要写清,口头要讲清,患者床头要看清,如交代不清不得下班。
八、交班内容
(一)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者,均应详细交代。
(二)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
(三)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。
(四)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等,接班者签全名。
(五)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求,查看各项工作的落实情况。
九、遇有下列情况时,不得进行交接班
(一)处理紧急事故或抢救时(但可在告一段落时,得到护士长同意,进行交接班);
(二)交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时;
(三)接班人员遇意外情况无法正常接班时。
 
 
 
 
LCHX—008:查对制度
生效日期:2006年6月1日                修订日期: 2012年10月9日
在临床诊疗过程中,须严格确认患者身份,履行“查对制度”,至少同时使用姓名、住院号(门诊号)两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对,确保对正确的患者实施正确的治疗。
一、医嘱查对
(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。
(二)执行医嘱时,值班护士必须认真阅读医嘱内容,对有疑问的医嘱须与医师确认,无误后打印各种执行卡。
(三)处理医嘱,应做到班班查对。
(四)处理医嘱者及查对者,均应签全名。临时医嘱执行者,要记录执行时间。
(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行,特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
(六)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,确认后执行,并保留用过的空安瓿,抢救完毕,医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束,经两人核实后方可弃去。
二、服药、注射、处置查对
(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史)。
(二)备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕,注意有效期和批号,溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。
(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。
(四)口服药应协助患者服用后,方可离开。
(五)易致过敏药物,如青霉素、头孢类等,给药前必须询问有无过敏史,检查皮试结果,皮试阴性方可应用;如皮试阳性,禁止应用,并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异,易引起过敏反应的药物,也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时,要经过双人核对,用后保留安瓿。
(六)多种药物同时应用时,必须注意药物配伍禁忌。
(七)发药、注射时,如患者提出疑问,应及时查对,无误方可执行。
三、输血查对
(一)血样采集查对
1.采血前须确认患者信息,将专用标签贴于试管。
LCHX—008:查对制度
生效日期:2006年6月1日                修订日期: 2012年10月9日
2.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断,采集者签名。
3.抽血时如有疑问,不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改,应重新核对,确认无误后重新填写(打印)输血申请单及标签。
4.医务人员将血样标本送至输血科,并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。
(二)发血取血查对
1.血型鉴定和交叉配血试验,输血科工作人员要“双查双签”,一人值班时要重做一次。
2.发血时,输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对。
3.遇有下列情形之一,一律不得发取:(1)标签破损、字迹不清;(2)血袋破损、漏血;(3) 血液中有明显的凝块;(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色;(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;(7)红细胞层呈紫红色;(8)过期或其他须查证的情况。
4.医务人员到输血科取血时,取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果;
5.对血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间,储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。
(三)输血查对
1.输血前,检查采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
2.输血时,由医护人员(携带病历及输血记录单)共同到病人床旁确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量,核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。
3.输血后,再次核对医嘱及输血信息,将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库),至少保存24小时。
四、饮食查对
(一)每日查对医嘱后,核对床号、姓名及饮食种类。
(二)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。
(三)开饭时在患者床前再次查对。
(四)对特殊治疗饮食、检查饮食,护士应查对落实。
五、手术查对(含介入或有创操作)
(一)接手术患者时,手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院
LCHX—008:查对制度
生效日期:2006年6月1日                修订日期: 2012年10月9日
号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等,填写手术患者交接记录单。
 (二) 手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。
(三)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前,应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
(四)凡进行体腔或深部组织手术时,术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束,巡回护士必须复述一遍,确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品,以同样方法清点、记录。术毕,再清点复核一次,并签字。清点物品数目不符时,不得关闭体腔或交接班。
(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上,手术医师确认签字,以便取出时核对。
(六)手术取下的标本,器械护士与手术者核对后,术者在病理标本登记表上签字后专人送检,并与病理科相关人员核对后分别签字。
(七)用药与输血应按要求进行查对。
六、供应室查对
(一)回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
(二)清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。
(三)包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。
(四)灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装载方法是否正确;灭菌方法的选择是否准确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
(五)灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
(六)发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
(七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
(八)一次性使用无菌物品:要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。
七、药剂科查对
(一)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
(二)配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
(三)发药时,实行“四查、一交代”:即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相
符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄;交待用法及注意事项。
八、检验科及分子实验室查对
LCHX—008:查对制度
生效日期:2006年6月1日                修订日期: 2012年10月9日
(一)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
(二)收集标本时,查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
(三)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
(四)检验后,查对目的、结果。
(五)发报告时,查对科别、病区、有无审核人员审核。
九、病理科查对
(一)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。
(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(四)发报告时,查对科室、病区、姓名。
十、影像科及核医学科查对
(一)检查时,查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(二)治疗时,查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(三)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。
(四)发报告时,查对科别、病区、姓名。
十一、特殊检查室(神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等)查对
(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(三)发报告时,查对科别、病区、姓名。
十二、其他科室应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
十三、如因未执行本制度所致后果,由当事人承担主要责任,发生医患纠纷者按医院相关规定执行。

 
LCHX—009:手术分级管理制度
生效日期:2010年4月26日                   修订日期: 2012年10月8日
一、手术分级
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级:
一级手术:风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术:有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术:风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格,并且执业地点在我院。
(一)住院医师
1.低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2.高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
(二)主治医师
1.低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。
2.高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。
(三)副主任医师:
1.低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。
2.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
LCHX—009:手术分级管理制度
生效日期:2010年4月26日                   修订日期: 2012年10月8日
(八)对技术资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者,或经医院认可授权后方能开展相应手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(一)常规手术
1.一级手术:由医疗组长审批,高年资住院(及以上)医师签发手术通知单。
2.二级手术:由医疗组长审批,主治医师(及以上)医师签发手术通知单。
3.三级手术:由医疗组长或科主任审批,高年资主治医师(及以上)医师签发手术通知单。
4.四级手术:由科主任或副主任医师审批,由副主任医师以上医师签发手术通知单,并报医务科备案。
(二)特殊手术
1.资格准入手术
资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2.重大手术
对我院界定的重大手术,必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批,获准后方可实施手术。
3.急诊手术
预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时,可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报告医疗组长,必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
4.新开展手术
新开展手术,根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定,在获得准入资格后方可实施。
5.外出会诊手术

LCHX—009:手术分级管理制度
生效日期:2010年4月26日                   修订日期:2012年10月8日
本院执业医师受邀请到外院手术,必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
五、权限管理
(一)手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。
(二)手术按照已确定的手术人员分工进行,不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围,或改变预定术式,需请示上级医师,按照医师分级手术范围规定进行手术。施行
越级手术时,需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
(三)除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外,上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论,而直接参加手术。
对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,将严格按照《皇冠365体育投注_365bet体育投注在线_365体育未达到有效投注医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》追究相应人员责任。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

附;手术分级标准
妇科
一级手术..
1、扩宫和刮宫术..
2、输卵管通气、通液术..
3、后穹窿穿刺、切开术..
4、外阴、宫颈活体组织采取术..
5、外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术..
6、经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术
二级手术..
1.子宫切除术、子宫及附件切除术..
2.经腹子宫肌瘤剜出术..
3.阔韧带肌瘤、囊肿切除术..
4.子宫内膜异位症手术..
5.单纯外阴切除术..
6.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术..
7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术..
8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术..
9.盆腔脓肿清除引流术
10.附件切除术..
11.异位妊娠手术..
三级手术
1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术..
2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术..
3.复杂卵巢癌、绒癌根治术..
4.外阴阴道成形术..
5.外阴重建术..
6.腹腔镜下子宫切除术
四级手术..
1.盆腔清扫术..
2.联合盆腔脏器切除术..
3.新技术新项目手术
产科
一级手术..
1.会阴侧切及会阴侧切缝合术..
2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术..
3.引产术..
4.胎头吸引术..
5.臀位助产术及牵引术..
6.常规助产
二级手术..
1.会阴Ⅲ度裂伤修补术..
2.子宫裂伤修补术..
3.子宫翻出复位术
4.产钳术..
5. 人工胎盘剥离术
6. 子宫下段剖宫产术
三级手术..
1.腹膜外剖宫产..
2.剖宫产子宫切除术..
3.晚期妊娠子宫破裂手术..
4.毁胎术
四级手术..
1.重危手术..
2.新技术新项目手术
计划生育科
一级手术..
1.宫内节育器放置术..
2.宫内节育器取出术..
3.输卵管通气、通液术..
4.人工流产吸刮术..
5.腹部输卵管结扎术..
6.羊水穿刺术..
7.绒毛采取术
二级手术..
1.输卵管吻合术..
2.输卵管造口术..
3.输卵管成形术
4.人工授精
三级手术..
1.阴道输卵管结扎术..
2.输卵管子宫内移植术..
3.腹腔镜下取卵术..
4.剖腹取卵+输卵管配子移植术..
5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术
四级手术..
1.吻合血管的自体输卵管移植术..
 2、新技术新项目手术
眼科
一级手术..
1.眼睑小手术..
2.睑内翻矫正术..
3.睑外翻矫正术..
4.砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术..
5.角膜、结膜异物摘除术..
二级手术..
1.眼睑松弛矫正术..
2.双重睑手术..
3.翼状胬肉切除及结膜移植术..
4.眼球摘除术、眼球内容剜除术..
5.泪道探通术及泪囊摘除术
6.睫状体冷凝术
7.角膜裂伤缝合术..
8.上睑下垂矫正术..
9.眼睑退缩矫正术..
10.睑球粘连矫正..
11.泪点成形术、下泪点外翻矫正术..
12.结膜遮盖术..
13.结膜良性病损切除成形术..
14.一般斜视手术..
三级手术..
1.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术..
2.球内异物吸出术..
3.板层角膜移植术..
4.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出..
5.青光眼手术..
6.虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术..
7.简单视网膜脱离手术
8.眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形..
9.复杂的眼肌手术(麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常
斜视等)..
10.眶内肿瘤摘除术
四级手术..
11.光学角膜移植术..
12.屈光性角膜成形术..
13.屈光性角膜光切术..
14.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造..
15.人工晶体植入术..
16.玻璃体、晶状体切割术
17.特殊类型的网膜脱离手术(黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离等)..
18.视神经管减压术..
19.后极部磁性及球内非磁性异物取出..
20.眶部巨大肿瘤切除..
21.涉及颅底手术..
22.新技术新项目手术
耳鼻喉科
一级手术
1.腭扁桃体切除、挤切术..
2.咽部脓肿切开术..
3.鼻腔、鼻后孔填塞术..
4.常规气管切开术..
5.鼻甲切除术..
6.声带息肉摘除术..
7.鼓膜切开术..
8.单纯乳突凿开术..
9.耳后骨膜下脓肿切开术
10.上颌窦穿刺术..
11.耳前瘘管摘除术..
12.简单的食道异物取出术..
13.鼻骨骨折复位术
二级手术..
1.乳突根治术..
2.鼓室成型术(Ⅰ型)..
3.上颌窦根治术..
4.复杂的食道异物取出术..
5.外耳道良性肿物切除术..
6.鼻腔切开术..
7.副鼻窦开窗术
8.鼻中膈粘膜下矫形术..
三级手术..
1.全耳廓外耳道一期成形术..
2.外耳癌手术..
3.咽鼓管成形术..
4.鼓室成型术(Ⅱ~Ⅴ型)..
5.迷路切除术..
6.耳硬化症手术..
7.听神经瘤切除术..
8.中耳恶性肿瘤手术..
9.上颌骨根治切除术..
10.鼻咽部闭锁及鼾症手术..
11.喉气管成形术
12.鼻成形术..
13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除..
14.脑脊液鼻瘘修补..
15.气管异物取出术..
16.喉部分、全喉切除术..
17.电子耳蜗植入术..
18.鼻咽纤维血管瘤摘除术..
19.耳廓畸形矫正手术..
20.内窥镜下副鼻窦手术..
21.声带手术
四级手术..
1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术..
2.喉全切除后喉再造术..
3.喉全切除后发音管成形术..
4.蝶鞍肿瘤切除..
5.鼻部脑膜脑膨出修补..
6.经鼻垂体瘤切除术..
7.新技术新项目手术
口腔外科
一级手术..
1.拔牙术..
2.舌系带修整术..
3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术..
4.颌骨骨髓炎刮治术
5.口腔颌面部良性小肿物切除术..
6.颌骨囊肿摘除术..
7.牙外伤结扎固定术..
8.下颌骨单纯性骨折颌间固定术
二级手术..
1.唇裂修复术、腭裂修复术..
2.唇裂术后畸形修复术..
3.口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术..
4.低位埋伏牙拔除术..
5.牙再植术..
6.颌骨、颧骨弓骨折复位内固定术..
7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术..
8.上颌窦瘘修补术..
9.颌骨良性病变切除或刮除术..
10.颞下关节成形术..
11.三叉神经末梢支撕脱术..
12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术..
13.舌部分切除术
三级手术..
1.保留面神经腮腺瘤切除术..
2.复杂腭裂修复术..
3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术..
4.神经吻合、神经游离移植手术..
5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正..
6.颈廓清术
四级手术
1. 颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术
2、新技术新项目手术
肝胆外科
一级手术
1. 简单开放性胆囊切除、胆囊造口术
2. 简单胆总管切开探查及造口术
3. 肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术
4. 急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术
二级手术
1. 较复杂的开放性胆囊切除术
2. 较复杂的胆总管切开探查及造口术
3. 一般胆囊、胆总管.十二指肠、空肠吻合术
4. 肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术
5. 边缘肝切除、肝左外叶切除术
6. 肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术
7. 胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术
8. 腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗
9. 脾切除术
10. 肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术
11. Oddi括约肌成形术
12. 经皮肝穿胆管造影及引流术(PTC、PTCD)
13. 简单门体断流术
三级手术
1. 半肝切除术
2. 肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术
3. 复杂或改进的胆总管空肠吻合术
4. 胆总管囊肿手术
5. 再次胆道手术
6. 腹腔镜胆道手术
7. 内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术
8. 胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术
9. 胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术
10. 门腔静脉分流及复杂门体断流手术
11. 腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术
四级手术
1半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除。
2、 布.加综合征手术
3、新技术新项目手术
胃肠外科
一级手术
1. 一般腹外疝修补术
2. 阑尾切除术
3. 胃十二指肠溃疡单纯修补术..
4.简单胃肠道破裂修补及造口术..
5.一般痔、肛瘘手术..
6.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术..
7.胃镜、结肠镜下活检术
二级手术..
1.良性病变的胃、结肠切除及重建..
2.迷走神经切断手术..
3.简单门体静脉断流术..
4.十二指肠手术及广泛小肠切除术..
5.复杂疝修补术及人工补片疝修补术..
6.复杂痔、肛瘘手术..
7.弥漫性腹膜炎的剖腹探查术..
8.胃肠道瘘修补及造口闭合术..
9.简单胃肠内镜治疗手术..
10.一般息肉摘除术..
11.热探头治疗或活检术..
12.一般消化道异物取出术..
13.经内镜下激光或微波治疗
三级手术..
1.全胃、全(次全)结肠切除术..
2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术..
3.贲门部手术..
4.肛门、肛管成形手术..
5.腹部外伤休克状态下的探查术
6.消化道出血休克状态下的探查术..
7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术..
8.复杂胃肠内镜治疗..
9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术..
10.组织胶或硬化剂治疗术..
11. ERCP
12.不行EST的ENBD
13.内镜下乳头球囊扩张术..
14. EMR(内镜下粘膜切除术)..
15.曲张静脉套扎术..
16.经皮内镜下胃、空肠造瘘术(PEG)..
17.复杂及高危险消化道异物取出术..
18.食管、直肠支架置入术..
19.巨大息肉摘除术..
20.内镜下金属夹的使用..
21.心、肺功能和一般状况差的顾客的操作..
22.病房高危顾客的床旁操作
四级手术..
1.恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术..
2.同种异体小肠移植..
3.新技术新项目手术..
4. EST后的支架置入技术..
5. EST及针状刀乳头开窗术..
6.内镜下胆、胰管内机械碎石术..
7. Odddi氏扩约肌测压术
8.超声内镜下引导的穿刺术(E US-guideFNA)..
9.胰管梗阻的内镜处理..
10.胰腺假性囊肿的内镜治疗..
11.食管探条扩张及球囊扩张术..
12.胆管良性狭窄带囊导管扩张术
骨关节外科
一级手术..
1.一般清创、肌肉肌腱修补术..
2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术..
3.骨牵引术..
4.肩、肘关节复位术..
5.腱鞘囊肿切除术..
6.关节腔切开引流术..
7.筋膜间隙综合征切开减压术
二级手术..
1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术..
2.开放性骨折的处理(单肢体、单处)..
3.复杂的清创、肌腱修复术..
4.肌腱移位术、肌腱延长术..
5.拇(足)外翻矫形术..
6.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术..
7.急慢性骨髓炎病灶清除术..
8.四肢截肢术
9.关节脱位的复位内固定..
10.关节融合术
三级手术..
1.多处开放性骨折的处理..
2.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术..
3.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术..
4.六大关节的病灶清除术..
5.股骨颈骨折固定术..
6.骨骼的矫形手术、骨延长术..
7.四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术..
8.先天性髋脱位手术..
9.关节成形术、半关节置换术..
10.曾治疗效果不佳重新手术
四级手术..
1.骨盆骨折切开复位内固定术..
2.影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理..
3.人工全关节置换术..
4.骨移植术,关节移植术,带血管的骨、肌肉游离移植术..
5.新技术新项目手术
脊柱外科
一级手术..
1.清创等简单操作
2.腰椎穿刺术..
3.肌肉、韧带手术
二类手术..
1.胸、腰椎后路椎板手术,不进入椎管..
2.小关节手术..
3.脊柱融合术..
4.椎骨植骨术
三级手术..
1.进入椎管的腰椎后路手术..
2.腰椎前路手术..
3.腰椎间盘手术
四级手术..
1.颈、胸、骶椎的前、后路手术..
2.脊柱内固定手术..
3.脊柱肿瘤手术..
4.新技术新项目手术
显微手外科
一级手术..
1.一般清创术..
2.简单植皮术..
3.腱鞘切开、松解术..
4.肌腱缝合术..
5.掌指关节侧副韧带切除术
二级手术..
1.瘢痕松解术、手部“Z”字改形术..
2.赘指切除及软组织病损切除术
3.掌、指骨骨折内固定..
4.指、掌骨病损切除..
5.腕、掌、指关节融合术..
6.腕骨脱位切开复位..
7.关节离断与截指术..
8.周围神经吻合术,松解术..
9.手指肌腱的晚期修复
神经外科
一级手术..
1.头皮肿物切除..
2.颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补
3.硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除..
4.颞肌下减压术
二级手术..
1.脑清创..
2.重度脑损伤清创..
3.蛛网膜下血肿、脓肿清除术..
4.脑血肿、脑脓肿清除术..
5.高血压性脑出血手术..
6.脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术
三级手术..
1.三叉神经痛手术..
2.幕上肿瘤切除:脑膜瘤,胶质瘤..
3.半球肿瘤切除..
4.小脑肿瘤切除..
5.椎管内肿瘤手术..
6.脑积液鼻瘘和耳瘘修补术..
7.幕下肿瘤切除:小脑肿瘤(蚓部半球),四脑室肿瘤,中线
部肿瘤..
8.颅底肿瘤手术..
9.脑积水手术..
10.鞍区占位性病变手术..
11.硬脑膜动静脉瘘(A VF)手术..
12.颅外、颅内动脉血管吻合手术..
13.颈段脊髓损伤前路减压术..
14.介入神经放射治疗
15.立体定向手术..
16.脊髓空洞症手术..
17.神经内镜手术..
18.血管内介入手术
四级手术..
1.颅内动脉瘤手术..
2.脑动静脉畸形(A VM)手术..
3.海绵窦动静脉瘘手术..
4.桥脑小脑角肿瘤手术..
5.斜坡肿瘤手术..
6.脑干肿瘤切除术..
7.高颈段脊髓肿瘤切除术..
8.新技术新项目手术
甲状腺外科
一级手术..
1.甲状腺腺瘤或囊肿切除..
2.甲状舌管囊肿切除..
3.甲状腺部分切除..
4.颈部淋巴管囊肿切除..
5.颈部肿块切除活检
二级手术..
1.甲状腺腺叶切除..
2.甲状腺大部或次全切除
三级手术
1.甲状腺癌根治性切除术..
2.颈淋巴结清扫..
3.甲状腺全切除术..
4.胸骨后甲状腺切除..
5.甲状旁腺手术
四级手术..
1.腹腔镜甲状腺手术..
2.新技术新项目手术
乳腺外科
一级手术..
1.乳腺脓肿引流..
2.乳腺活检..
3.乳腺良性肿瘤切除..
4.乳腺外伤手术
二级手术..
1.乳腺全切除术..
2.乳腺部分切除、腺叶切除术
三级手术..
1.乳腺癌根治及改良根治术..
2.乳房成形术..
3.乳房重建术
四级手术..
1.乳腺癌扩大根治切除术..
2.新技术新项目手术
泌尿外科
一级手术..
1.包皮手术及鞘膜切除术..
2.阴囊切除术,睾丸、附睾切除术..
3.膀胱切开取石、膀胱造口术..
4.输精管结扎术..
5.精索静脉曲张高位结扎术..
6.前部尿道狭窄切开术..
7.尿道扩张术..
8.尿道外口手术
二级手术..
1.阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术..
2.睾丸牵引固定术..
3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术..
4.肾切除术..
5.肾裂伤修补术..
6.肾上腺无功能性肿物切除术..
7.前列腺切除术..
8.膀胱部分切除术..
9.输尿管或肾盂切开取石术..
10.肾、输尿管、膀胱外伤手术..
11.尿道修补术、尿道下裂成形手术..
12.肾或肾盂造口术、肾盂输尿管连接部梗阻的手术..
13.肾脏下垂固定术
14.肾囊肿去顶术..
15.输精管吻合术..
16.输尿管镜检查术..
17.体外震波碎石
三级手术..
1.肾脏部分切除术..
2.根治性肾切除术..
3.肾血管性高血压手术治疗..
4.肾盂癌的肾、输尿管全切术..
5.先天性输尿管畸形的手术治疗..
6.肾积水整形术..
7.单纯性及根治性膀胱全切术,肠代膀胱术..
8.经尿道前列腺电切术..
9.膀胱颈楔形切除术、膀胱颈Y -V成形术..
10.阴茎假体植入术..
11.动、静脉性阳萎及阴茎异常勃起的手术治疗..
12.一般腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术
四级手术..
1、腹膜后淋巴结清扫术..
2、肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术..
3、复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术..
4、新技术新项目手术
普胸外科
一级手术..
1.胸腔开放及闭式引流术..
2.脓胸引流术、纵隔引流术..
3.胸壁病损切除手术..
4.胸膜病损切除..
5.肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术..
6.气管切开术
二级手术..
1.胸廓改型术..
2.肺楔形及局部切除术..
3.食管下段癌切除术..
4.膈疝及食管裂孔疝修补术..
5.胸腺手术..
6.肺脏胸膜切除术..
7.胸腔镜辅助手术
三级手术..
1.全肺切除、肺叶及肺段切除术..
2.全胸膜肺切除术..
3.气管隆突切除重建术..
4.中、高位食管癌根治术..
5.纵隔肿瘤切除术..
6.复杂胸腔镜手术
四级手术..
 新技术新项目手术
心脏外科
一级手术
1. 心包穿刺术
2. 心包切开引流术、心包部分切除术
3. 动脉导管未闭结扎术
二级手术
1. 心脏瓣膜闭式扩张术
2. 心包剥脱术
3. 房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损修复术
三级手术
1. 动脉瓣膜直视下成形手术
2. 瓣膜置换术
3. 三联症、四联症等先天性心脏病手术
4. 主.肺动脉间隔缺损的修复手术
5. 完全性大动脉转位矫正手术
6. 简单的婴幼儿心脏手术
四级手术
1. 胸内大血管损伤修复
2. 主动脉瘤切除术
3. 矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术
4. 心脏多瓣膜置换及成形术
7. 冠状动脉旁路移植术
8. 较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术..
9.有严重合并症的心脏手术..
10.新技术新项目手术
血管外科
一级手术..
1.动、静脉插管术..
2.血管缝合术..
3.浅表静脉手术
二级手术..
1.外周动、静脉取栓术..
2.血管吻合术..
3.外周较小动、静脉瘤切除..
4.简单静脉段移植术..
5.大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术..
6.大隐静脉腔内激光治疗、旋切术..
7.股深静脉瓣膜成形术
 
 
 
 
 

LCHX—010:新技术准入及临床应用管理制度
生效日期:2006年6月1日                    修订日期:2012年10月8日
医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果),在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。
第一章   医疗新技术准入及管理
一、医疗新技术准入及临床应用管理组织
医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作;科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作;医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。
二、新技术准入管理
(一)医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为:
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险; 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
(二)新技术准入必备条件
1.拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度;
2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目;
3.拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员;
4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件,并具有相应的资质证明;
5.医院伦理委员会审查通过;
6.新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录;
7.有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施;
8.符合卫生行政部门规定的其他条件。
(三)新技术准入审批流程
凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先需由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上,经科室集中讨论和科主任同意后,填写《拟开
展医疗新技术申报审批表》(以下简称“审批表”)交医务科组织审核和集体评估。
 
LCHX—010:新技术准入及临床应用管理制度
生效日期:2006年6月1日                    修订日期:2012年10月8日
1.拟开展新技术属一类技术的,科室填写“审批表”向医务科申请,由医务科组织审核和集体评估,经分管院长批准后开展。
2.拟开展新技术属二类技术的,由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估,形成可行性研究报告;提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审;评审通过后由医务科向市/县卫生行政部门申报,由市卫生局或省医学会组织审核。审批通过后开展。
3.拟开展新技术属三类技术,按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。
(四)所需提交材料
开展二类、三类医疗技术时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括:
1.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;
2.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;
3.该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;
4.开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案;
5.医学伦理审查报告;
6.其他需要说明的问题。
三、新技术临床应用管理
(一)新技术分级评估
1.新技术审批通过后,由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家(至少包括同级别医院相关专业专家3名)对新技术进行分级评估。
2.根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。
(1)特级新技术是指国际领先、国内首例,在国际医学领域产生重大影响的技术;
(2)国家级新技术是指国内领先,在国内医学领域产生重大影响的技术;
(3)省级新技术是指省内领先,在省内医学领域产生重大影响的技术;
(4)院级新技术是指在我院首次开展的技术。
3.凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。
(二)新技术临床试用期质量管理
1.新技术临床试用期间(为期3年),实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。
2.医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理,由医务科负责具体工作,组织专家进行跟踪评估,并建立技术档案;
科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务科联系,确保医疗新技术顺利开展;
新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,并及时记录,及时发现开展过程的安全隐患或技术风险,及时总结评估和提高。
3.医院对新技术实行档案管理,新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。
4.新技术必须按计划实施,凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术,负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因,医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况,对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
5.中期评估
新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括:
(1)新技术开展总体进展情况,包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等;
(2)新技术开展过程中的管理情况,包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况,是否存在违规行为及采取的措施等;
(3)提出下一阶段工作重点及应注意的问题。
6.结题总结
新技术试用期结束后1个月内由医务部组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估,但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务部存档。
7.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
(三)暂停新技术临床试用的情况
新技术临床试用期间,发生下列情形之一的,应当立即暂停新技术临床试用,由医务科组织专家进行调查,调查情况报医院质量管理委员会讨论,以决定是否恢复临床试用。
1.发生重大医疗意外事件的;
2.可能引起严重不良后果的;
3.技术支撑条件发生变化或者消失的。
(四)新技术临床试用期间鼓励政策
1.新技术临床试用期间,对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术,按照一定比例给予资金扶持和奖励。
2.新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结,填写新技术评选申请表,上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励,与职称晋升挂钩,
LCHX—010:新技术准入及临床应用管理制度
生效日期:2006年6月1日                    修订日期:2012年10月8日
并向上级部门推介。
(五)新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后,按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求,在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。
违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
第二章   护理新技术准入及管理
一、新技术准入管理
(一)申报者原则上应为主管护师(或护龄5年)及以上者,须认真填写《护理新技术、新业务申请书》,经护理单元充分讨论、论证,护士长签署意见后上报护理部。
(二)护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后,护理单元方可实施。
二、新技术临床应用管理
(一)护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施,凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。
(二)护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导,按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。
(三)对不能按期完成的护理新项目,项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因,护理质量管理委员会根据具体情况,对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。
(四)护理新技术、新业务准入实施后,应将有关技术资料妥善保存;新项目验收后,应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。
(五)护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。

 
LCHX—011:危重患者抢救制度
生效日期:2006年6月1日                    修订日期:2012年10月8日
一、危重患者的抢救工作,一般由科主任、主治医师及以上职称人员负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科上级医师人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、各科室接到抢救急会诊通知,应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作,主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊,应由住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救,不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报,上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场,指导抢救工作。
    三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规,执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程,尊重患者及家属的知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。
四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱,密切观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,医师应及时补开医嘱。
    五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录,抢救过程中来不及记录的,应在抢救结束后6小时内补记。
六、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的,应及时报医务科、护理部等相应部门。
八、需跨科抢救的危重患者,原则上由医务科或分管院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验,吸取教训,不断提高危重患者抢救水平。

 
LCHX—012:临床输血管理制度
生效日期:2003年10月22日                  修订日期: 2013年6月30日      
1、根据2012年8月1日施行的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》,制订我院临床用血管理制度。
2、有关人员认真学习《临床输血技术规范》,确实掌握输血的各种指征。
3、病人输血前应做血型、输血前检查:包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体、肝功能的检测()HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV)、血型血清学检查等。报告单贴在病历上,作为重要的法律依据,以备日后信息反馈及资料核查。
4、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划,按临床用血申请管理制度规定,报批后逐项填写好《临床输血申请单》,连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量,仅仅电话及口头申请预约不予受理。择期手术病人用血量预计大于1600mL以上者,提前2天送血样和输血申请单到输血科,并报送医务科审批。
5、预定计划3天内有效,如需改期需重新预定。
6、决定输血治疗前,经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性,由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》,征得病人或家属的同意,并在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时,可只在第一次输血(血液制品)前签署《输血治疗同意书》,但需向患方说明并注明以后输血(血液制品)时,不再签署《输血治疗同意书》;输注不同血制品时仍需按要求签署。
7、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品,需慎重考虑用血量,输血科不储血。原则上预定多少,用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品,申请者又取消用血计划,在血制品的有效期内未能调剂使用,造成血制品报废,血费由预订科室承担。
8、急诊用血和没有预约的用血,申请者须先与输血科联系是否有库存血,若无库存血,由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血前检验化验单、血型化验单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血,所需车费由受血者负担,主管医师必须向受血者或其家属、陪护作好解释工作,确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。     
9、 确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断,采集血样。输血前由医师填写申请单,连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。
10 、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查病人的RH(D)血型,准确无误时方可进行交叉配血。
11、 两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并在医院输血管理系统上逐项登记配血试验结果,并打印配血报告单。
LCHX—012:临床输血管理制度
生效日期:2003年10月22日                  修订日期: 2013年6月30日      
12、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
13、配血合格后,由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,取血者在配血报告单(一式两份)上签字后方可发出。病人的陪护和家属、实习生不能取血。
14、 血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
15、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
16 、输血时,由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,用符合标准的输血器进行输血。
17 、取回的血应尽快输用,不得自行储血。从发血到输血结束的最长时限为 4 小时。输血前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:
(1)、减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
(2)、立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。
18 、输血科接到有关输血异常情况的通知时,输血科工作人员应及时赶到现场,同医护人员一起及时检查,治疗和抢救,并查找原因,做好记录;保存好输血反应回报单,每月统计上报医务科。
19、 输血完毕后应将血袋至少保存一天,并按规定进行无害化集中处理。
 
 
 
 
 
 
 
 

LCHX—013 分级护理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
 
 分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理:
  (一)使用对象:
1.病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2.重症监护患者;3.各种复杂或者大手术后的患者;4.严重创伤或大面积烧伤的患者;5.使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
  (二)护理要点:
1.严密观察患者病情变化,监测生命体征;2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;3.根据医嘱,准确测量出入量;4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;5.保持患者的舒适和功能体位;6.实施床旁交接班。
二、一级护理:
  (一)使用对象:
1.病情趋向稳定的重症患者;2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
  (二)护理要点:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;2.根据患者病情,测量生命体征;3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;5.提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
  (一)使用对象:
1.病情稳定,仍需卧床的患者;2.生活部分自理的患者。
  (二)护理要点:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;2.根据患者病情,测量生命体征;3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理:
  (一)使用对象:
1.生活完全自理且病情稳定的患者;2.生活完全自理且处于康复期的患者。
 LCHX—013分级护理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
  (二)护理要点:
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化; 2.根据患者病情,测量生命体征; 3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 4.提供护理相关的健康指导。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LCHX—014病历书写与管理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书,是医院和医务人员医疗行为及医疗过程的客观记录与文字见证。病历作为医疗质量的文字载体,也是医院医疗质量管理的基本单元。为加强病案管理,特制定本制度。
    一、病历书写制度
    病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》、2010年卫生部《电子病历基本规范(试行)》、2010年卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行。
    病历书写要求:
    1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
    2、新入院病人24小时内完成入院记录,由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝。
    3、病程记录包括病情变化,重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。首次病程录要求执业医师在病人入院8小时内完成,不得完全从入院记录中拷贝。新入院病人48小时内要有主治或以上医师查房记录,每周至少有1次主治医师查房记录和1次副高以上医师(或科主任)查房记录。
    4、科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录,请他科会诊由会诊医师填写会诊意见并签名。
    5、有创操作记录应在操作后即刻书写。内容中必须有核对患者信息无误的记录,术后注意事项是否已向患者说明,操作后回病房医嘱、注意事项、有关体征记录等。
    6、手术病人要有主刀医师术前、术后查房记录、术前讨论、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程录等记录。
7、转诊、转科或转院的病人,经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记录。
    8、住院期间对诊断与治疗有重要作用的辅助检查报告必须在病程录中有记录并分析其临床意义。所有报告单应按时间顺序粘贴。
    9、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。死亡记录除上述内容外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。死亡病例讨论要在病人死亡1周内完成。
    10、病历中需要患者本人或被授权人签名的各种知情同意书,无患方签名的均视为缺如。
    11.病历一律用蓝黑墨水钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹,书写医师应签全名。
    12.打印签名要求:入院记录在患者人院24小时内打印并手写签名;病程录要求即时打印,及时签名,上级医师及时审核、修改签名;单独列项的各类知情同意书和其他记录需即LCHX—014病历书写与管理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
时打印并手写签名。
13.其它未尽事宜按照《病历书写基本规范》执行。
    14.电子病历书写符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》。电子病历打印后必须同时有手写签名。
    二、门(急)诊病历书写内容及要求
1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
    三、病房病历管理规定
(1)出院病历3天内应及时回收到病案科,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。
(2)患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回收到病案科的检查结果单,要到病案科补贴。
(3)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
(4)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
(5)严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严格处理。
(6)病历封存的处理程序:
患方提出病历封存→报投诉办公室
封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。(病房或病案科留复印件)
LCHX—014病历书写与管理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存(病房或病案室保留原件)
封存的病历由投诉办公室保存。
四、归档病历管理规定
(1)出院病历3天内应及时回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(3)病案只限于临床、教学、科研人员借阅,须本人申请,科主任同意,质管办审批后方可借阅,且不得随意带出病案室。
(4)病历装订时要认真检查,首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的,按整理不合格,一一登记,并通知科室重新补充或书写。
(5)在病案管理工作中,发生下列问题应视为差错:①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续,擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病(手术)分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。
(6)在病案管理工作中,发生下列问题可视为缺点:①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。
(7)严格执行病历保密制度,不得泄露病人的隐私,否则将承担法律责任。
    五、运行病历管理制度
在病历质量管理中,医院病历质控组织重点加强运行病历的实时监控,以提高管理效能。由于医学分科较细,医院和科室应指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责检查病历的内涵质量,应加强运行病历的环节质量监控。
运行病历的实时监控主要从以下八个方面来控制:
    (一)准入制度审核:通过对运行病历的检查,可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格;同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范,新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。
    (二)病历书写时效性:主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范、及时、真实、准确、客观、全面。符合卫生部2010版《病历书写基本规范》和《安徽省病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。
    (三)医嘱的规范性:主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范,医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应,比如通过对临时医嘱查对,可以
   LCHX—014病历书写与管理制度
生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日      
发现病程记录是否及时,抢救记录是否记录到位。
 (四)患方知情同意制度是否落实到位:主要检查入院72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书,各种创伤性检查或治疗前谈话、输血前谈话、放化疗前谈话、植入内置物、医保人员使用自费药品或自费病人使用高价药品或材料以及活体组织病理检查、尸检、特殊用药或特殊治疗等,必须要有患者及其家属或患者委托人与告知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写要规范、及时。告知的内容要详尽,以保护医患双方的合法权利。
    (五)辅助检查的合理性:主要检查各种辅助检查结果是否及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。检查各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查,查病程记录中有无说明;检查报告,特别是阳性结果是否及时记录分析,及时进行处置。
    (六)三级查房制度:各级医师是否在规定时间内进行查房,查房记录书写是否完整等,着重加强对双休日、节假日期间查房情况的检查,保证节假日期间的医疗质量,避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
    (七)手术安全核查和手术风险评估:对手术病人,手术医师、麻醉医师和巡回护士三方是否在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对其身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对,输血的病人是否对血型、用血量进行核对。手术安全核查记录和手术风险评估表应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后签字。
    (八)重点病人的管理:要加强急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务科或总值班,并认真做好交接班工作;上级医师或科主任应做到及时查房,积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一,提前防范医疗风险。
根据运行病历检查评分表,对运行病历进行检查、考核、评分,对于检查过程中发现的问题及时反馈给科室医师,尽可能的将缺陷落实到当事人,要求立即整改,杜绝医疗安全隐患;另一份存档,进行分析评价,落实持续改进方案,按规定对责任医师、科主任及科室进行奖惩。
六、病历复印和查阅规定
(1)复印病历需要提供的证件和资料:
① 申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
② 申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者
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生效日期:2010年10月22日                修订日期:2013年6月30日
代理关系的法定证明材料;
③ 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,申请人是死亡患者亲属的法定证明材料;
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明;死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
⑤ 申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人统一的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有限身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料,合同或者法律另有规定的除外;
⑥ 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助;
⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时,需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。
(2)医院为申请人者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的祝愿志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录
(3)病历复印后,要做详细登记,并在申请人在场的情况下复印,经申请人核对无误后复印人员加盖个人专用章,方可生效。
    附件:1.卫生部2010版《病历书写基本规范》
          2.卫生部《电子病历基本规范》(试行)
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件1:卫生部2010版《病历书写基本规范》
 
第一章  基本要求
第一条  病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条  病历书写应当使用蓝黑墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条  病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条  病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条  病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条  病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
 
第二章  门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条  门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条  门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条  门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条  门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条  急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
 
第三章  住院病历书写内容及要求
第十六条  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条  入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条  患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条  麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条  输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条  特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条  病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条  辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条  体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章  打印病历内容及要求
第三十一条  打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
第三十二条  医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条  打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
 
第五章   
第三十四条  住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条  特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条  电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
 
 
 
 
 
 
 
 
附件2:卫生部《电子病历基本规范》(试行)
第一章   
第一条  为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。
第二条  本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条  电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。
第四条  医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章  电子病历基本要求
第五条  电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条  电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条  电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
第八条  电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条  医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。
第十条  电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条  电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条  电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。
第十三条  电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条  电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。
第三章  实施电子病历基本条件
第十五条  医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:
(一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。
(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。
(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。
第十六条  医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:
(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章  电子病历的管理
第十七条  医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条  医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条  患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。
第二十条  门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。
第二十一条  住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条  对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条  归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条  电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条  医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条  医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第二十七条  医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:
(一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条  公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条  医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条  医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条  复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条  发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章   
第三十三条  各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条  中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条  本规范由卫生部负责解释。
第三十六条  本规范自2010年4月1日起施行。
 

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